首页 >> 案件快报 原告连云港某公司与被告某财产保险公司保险合同纠纷一案

作者:信息发布员   |    栏目:案件快报    |    日期:2017-11-02    |    浏览30次

投保人在事故发生后,已提交证明属于保险责任范围的材料,保险公司应及时审核,且应就不属于保险责任的抗辩承担举证责任,否则应承担举证不能法律后果。

裁判要旨

    雇主作为投保人为因与工作相关的情况造成雇员受害而需要由雇主承担的赔偿责任,与保险公司订立雇主责任保险,事故发生后,雇主向雇员承担赔偿责任后,可依据相关条款约定向保险人主张给付保险金。保险人在收到相关理赔材料后,应按照约定及时就是否符合保险责任范围、应否理赔作出回复,否则应就己方认为不符合保险责任范围承担举证责任。

 

 

 

 

 

案情回顾

原告连云港某公司向本院提出诉讼请求:1.被告赔付原告因受害人李某某死亡的保险金400000元;2.被告承担诉讼费用。事实和理由:2016年4月1日,原告与被告签订雇主责任保险合同一份,合同约定被告为原告单位39名雇员承包人身意外伤害保险,其中每人伤亡限额为400000元,合同期限自2016年4月3日零时起至2017年4月2日24时止,本案受害人李某某系原告单位39名投保雇员之一,2016年7月12日7时30分左右,受害人李某某在单位开完早会后在去厕所时不慎摔倒,后经灌云县人民医院抢救无效,于2016年7月12日9时左右意外死亡。原告作为雇主责任保险的投保人和被保险人,其所投保雇员之一的李某某即本案受害人在保险责任期限内因意外死亡,原告有权要求被告按保险合同约定赔付因李某某死亡的保险金400000元,原告多次与被告协商申请理赔均遭到被告拒绝。

被告某财产保险公司辩称,1、李某某是在厕所内被发现死亡的,不是在去厕所的途中。2、劳动和社会保障局未就死者的死亡作出工亡鉴定。3、李某某被送至灌云县第一人民医院抢救,但未进行尸检,无法明确具体死亡原因。根据雇主责任险第五条第七项规定,因疾病导致的死亡不属于保险责任,自杀不属于工伤认定范围,原告应举证证明死亡原因。4、根据工伤保险条例,死者如存在工伤保险,应在工伤保险范围内先行赔偿,我司再后续进行赔偿。

法院判决

法院经审理认为,原告与被告之间订立的雇主责任保险合同系双方真实意思表示,未违反相关法律规定,合法有效,应予保护。原告作为投保人和被保险人,在李某某摔倒后及时向被告报案,被告亦到医疗机构及事发现场进行了查勘,原告在合理时间内向被告提交了其所能提供的与确认保险事故性质有关的证明材料,被告在收到材料后,如果认为原告提供的证明和资料存在不完整之处,应及时一次性通知原告补充提供,并及时作出核定,情形复杂的,应在三十日内作出核定。本案中原告提交的证明材料中灌云县公安局某派出所出具的证明中已载明李某某系去厕所时不慎摔倒,经抢救无效意外死亡,被告主张李某某并非意外死亡,但未提供相关证据予以证明。被告接到原告的报案及相关材料后,未履行及时要求原告补充提供证明资料的义务,亦未及时作出核定,李某某死亡后应由原告承担的赔偿责任,属于涉案保险的保险责任范畴,原告已经向李某某亲属履行了500000元赔偿金的给付责任,应由被告按照保险合同约定进行赔偿。关于被告提出如果李某某存在工伤保险,应按照工伤保险条例先行赔偿后再进行涉案保险的赔偿,对此保险合同中并未作出约定,保险公司承保的是原告应承担的赔偿责任,与工伤保险并非同一法律关系,对被告辩称不予采信。

最终,江苏省灌云县人民法院判决:被告某财产保险公司于判决生效之日起十日内向原告连云港某公司给付保险金400000元。

之后某财产保险公司上诉到上级法院,江苏省连云港市中级人民法院作出裁定:案件按上诉人某财产保险公司自动撤回上诉处理。一审判决自裁定书送达之日起发生法律效力。

法官说法

    雇主责任保险是一种商业保险,是由雇主自行选择的保险,也是为了分担雇主在用工时承担的风险。按照保险条款约定,确定应由雇主承担的责任,可以按照合同约定由保险人来给付保险金。投保人在事故发生后,应及时通知保险人,这可以使保险人及时了解保险标的的现状并根据实际情况决定是否第一时间派人去现场查勘,以便及时提取、保留证据并确定保险事故的性质、原因、损失程度等事项。投保人向保险公司提交保险理赔材料后,保险人应按照合同约定履行核定义务。核定是指审核认定事故是否属于保险责任范围、有无免赔情况以及损失金额的大小,并在规定的时间内将结果通知投保人。核定属于保险人进行保险理赔前的内部程序,是保险人为了正确进行保险理赔,防范道德风险而实施的一种行为。保险人的核定行为既是权利又是义务,但是如果保险人怠于核定,在雇主向雇员履行了赔偿责任后,保险人此时提出并非保险责任及免赔事宜,须就此承担举证责任。如果保险公司不能举证证明己方提出的不属于保险责任抗辩时,应承担举证不能的法律后果。